Abstrakta z dětské AIM 2005

Jaterní insuficience a MODS u 2 letého dítěte– intoxikace paracetamolem

M. Hladík¹, I. Jourová¹, A. Olosová¹, T. Zaoral¹, A. Bakhtary¹, R.Čuřík²

...více

Oddělení pediatrické resuscitační a intenzivní péče (OPRIP) FNsP Ostrava¹
Ústav patologické anatomie FNsP Ostrava²
Třída 17. listopadu 1790, Ostrava 70852
michal.hladik@fnspo.cz

Definice: Jaterní insuficience je postižení funkcí jater, obvykle provázené strukturálními změnami jaterního parenchymu, které vzniká v příčinné souvislosti s podáním léku. V patogenezi jaterního poškození se může uplatňovat buď přímý toxický účinek léku a jeho metabolitů nebo imunopatologické mechanismy (alergická nebo autoimunitní reakce).Klinický obraz a laboratorní nálezy jsou závislé na mechanismu postižení (toxický, imunologický) a na místě, kde noxa vyvolává poškození jaterního parenchymu (hepatocelulární, cholestatický). Průběh může být lehký, od izolované elevace aminotransferáz, až po fulminantí jaterní selhání. U toxické hepatopatie je mortalita vyšší než u virových hepatitid, u těžkých forem dosahuje 25-70%. Léčba: cílem je eliminace léku nebo jeho metabolitů z organismu (forsírovaná diuréza, dialýza, CVVH, plazmaferéza…). Pokud jsou známá antidota, je důležité jejich včasné podání (N- acetylcystein při intoxikaci paracetamolem). U cholestatické formy může vést podávání hepatoprotektiv a ursodeoxycholové kyseliny k zmírnění progrese jaterního poškození a ke zlepšení reparačních pochodů. Pokud se při těžkém jaterním poškození rozvine fulminantní jaterní selhání, je nutné včas zvážit transplantaci jater. Autoři uvádějí kazuistiku 22-měsíčního dítěte, které bylo přijato na OPRIP s anamnézou křečového stavu a s jaterní insuficiencí při extrémně vysokých jaterních testech (AST 292 ukat/l, ALT 232 ukat/l,LDH 263 ukat/l, GMD 23150 nkat/l!) a hypokoagulace, hladina amoniaku byla 150 umol/l. V CT a UZV obraze břicha dominovala rozpadlá a setřelá struktura jaterního parenchymu. V krvi se při toxikologickém vyšetření opakovaně potvrdily zvýšené hladiny Paracetamolu. Rodiče jeho podání popírali. Podáván N-acetylcystein, negativní hladiny Paracetamolu jsou během 3 dní. Rozvinula se multiorgánová dysfunkce (játra, ledviny, ARDS, DIC), byla nutná nekonvenční ventilace HFO, inhalace NO pro plicní hypertenzi a byla zahájena CVVH, na kterou navázaly opakované hemodialýzy. Při komplexní invazivní monitoraci podávány vasopresory a inotropní podpora, expandery krevního objemu, transfuse krve, léčba k úpravě hemokoagulace. Byla vyloučena infekční etiologie a metabolické vady. Po 14 dnech bylo možné dítě extubovat. Stav po extubaci odpovídal vegetativnímu komatu. Po intenzivní rehabilitaci, bazální stimulaci, vasoprotektivní terapii a léčbě nootropiky se dítě probírá postupně k plnému vědomí. Pro kolísání hladiny amoniaku, jaterních enzymů a pro nejasnou prognózu provedena biopsie jater – nález odpovídá změnám po lékové intoxikaci. Plně se upravil stav vědomí, upravily se laboratorní nálezy, klinicky je bez potíží.

Závěr: i při předpokládaném fatálním průběhu vede velká reparační schopnost tkání u dětí mnohdy k příznivému výsledku.

Hodnoty intraabdominálního tlaku u dětí vyžadujících intenzivní péči

Knoppová L, Košut P, Koudelková L, Šeda M, Klimovič M, Fedora M

...více

Abstrakta 2005

Cíl práce: Zjistit hodnoty intraabdominálního tlaku (IAP) u pacientů, kteří vyžadují pediatrickou intenzivní péči.

Materiál a metoda: Do prospektivní studie v období únor 2004 – únor 2005 byli zařazeni všichni pacienti, kteří splňovali kritéria pro hodnocení IAP měřením tlaku v močovém měchýři standardizovanou metodou. Zaznamenán byl IAP při přijetí a dále po 12 hodinách, sledovali jsme výskyt intraabdominální hypertenze (IAH) a abdominálního compartment syndromu (ACS). Sledovali jsme vztah IAP k původu základního onemocnění (M – interní, S – chirurgický, T – trauma, O – onkologický), k věku pacienta, k závažnosti celkového stavu (Pediatric Risk of Mortality Score – PRISM a Multiorgan Failure Score – MOSF), k délce hospitalizace a k přežití. Ke statistickému hodnocení byl použit Mann Whitney U test a Spearmanova korelace, za statisticky významnou jsme považovali p<0.05.

Výsledky: Celkem 143 pacientů bylo zařazeno do studie. Průměrný věk 81 měsíců, průměrná hmotnost 26 kg, 81 chlapců, 62 dívek, průměrné PRISM 8.7, průměrná délka hospitalizace 12 dní. Průměrný IAP při příjmu byl 3.78 ± 2.4 mmHg, žádný pacient neměl při příjmu IAH, během hospitalizace byla zachycena IAH u 5 pacientů (3.5 %) a ACS u 1 pacienta (0.7 %). Nejvyšší IAP při příjmu měli pacienti se základním onemocněním interního původu: 4.2 mmHg (M vs S vs T vs O 4.2 vs 3.8 vs 3.2 vs 3.2 mmHg, p<0.05). IAP klesá s věkem (R= -0.2, p<0.05), pacienti s vyšším PRISM a MOSF mají vyšší IAP (R=0.3, p<0.05, resp. R=0.2, p<0.05) a hodnota IAP koreluje s délkou hospitalizace (R=0.2, p<0.05). Mezi přeživšími a zemřelými nebyl rozdíl v hodnotě příjmového IAP (3.72 vs 4.47 mmHg, p=0.42)

Závěr: Ve srovnání s populací dospělých pacientů vyžadujících intenzivní péči jsou hodnoty IAP u dětí nižší, menší je i výskyt IAH a ACS. IAP koreluje s věkem, závažností stavu, délkou hospitalizace, nebyl nalezen vztah mezi IAP a mortalitou.

FORMA: přednáška

K čemu potřebujeme Lung Injury Score (LIS) ?

Košut P, Koudelková L, Marek L, Fedora M

...více

Abstrakta 2005

Cíl práce: Zjistit, s jakými anamnestickými, fyziologickými nebo laboratorními parametry pacientů s ALI/ARDS LIS koreluje a zda má nějakou prognostickou hodnotu ve vztahu k výsledku léčby.

Metodika: Retrospektivní studie, 377 pacientů léčených pro ALI/ARDS na Dětském ARO FN Brno v letech 1992-2003. Sledované údaje: pohlaví, věk, hmotnost, základní dg., původ ALI/ARDS, přítomnost chronického onemocnění, imunosuprese, příjmová skóre PRISM, MOFS a LIS, typ a nastavení ventilačního režimu, pH, PaO2, PaCO2 a indexy (AaDO2, PaO2/FiO2, OI, VI, Cdyn) při přijetí a po 24 hod UPV, výsledek léčby, délka hospitalizace a UPV, nutnost použití nekonvenčních postupů. Všechny uvedené parametry byly korelovány k hodnotě LIS při stanovení dg. ALI/ARDS. Statistické hodnocení: Spearmanovo R, Mann-Whitney U-test, Pearsonův chí-kvadrát, významnost p<0,05.

Výsledky: Vyšší hodnota LIS koreluje s nižším pH, vyšším PaCO2, nižším PaO2, vyšší FiO2, vyššími PEEP, Paw a PIP, vyššími AaDO2, OI a VI a nižším PaO2/FiO2. Vyšší hodnoty LIS nacházíme u pacientů onkologických, imunosuprimovaných, s přidruženým chronickým onemocněním, s MODS, nižší LIS pak u pacientů traumatologických, s kontuzí plic. Hodnota LIS nekoreluje s přežitím či úmrtím, délkou hospitalizace na ARO, ani délkou UPV, koreluje s nutností použití nekonvenčních ventilačních technik v dalším průběhu léčby.

Závěr: LIS koreluje především s parametry, které jsou jeho vlastním obsahem (PaO2/FiO2, PEEP) nebo s dalšími parametry, které s nimi přímo souvisejí. Jeho prognostická hodnota je omezena na predikci nutnosti použití nekonvenčních technik UPV. Pro praxi zůstává LIS spíše jako popisné skóre pro srovnávání různých skupin pacientů.

FORMA: přednáška

Využití laryngeální masky (LAM) ke zlepšení kvality vyšetření magnetickou rezonancí.

Marek, O.¹,Horák, D.²,Havlíková, J.¹,Mrozek, Z.¹, Kešeláková, P.¹

...více

Abstrakta 2005

Úvod: Podávání anestézie nebo analgosedace při vyšetření magnetickou rezonancí (MR) umožnilo využívat tuto neinvazívní techniku u všech věkových kategorií dětských pacientů.

Možnosti monitorování životních funkcí v průběhu vyšetření a vzájemná úzká spolupráce mezi anesteziologem a rentgenologem výrazně přispělo ke zlepšení kvality a zkrácení délky vyšetření. Použitím LAM můžeme vytvořit podmínky pro snížení pohybových artefaktů při zachování dosud používaných anesteziologických postupů bez zvyšování rizika pro pacienta.

Cíl: Pomocí LAM a vhodného způsobu anestézie zajistit dostatečně dlouhou apnoickou pauzu a tím pomoci eliminovat pohybové artefakty při vyšetření nespolupracujících pacientů.

Soubor a metody: Minimálně invazivní rentgenologická technika si vyžaduje i minimálně invazivní anesteziologický postup, který by umožnil eliminovat pohybové artefakty v průběhu vyšetření a rychlé probuzení s možností bezpečného transportu nebo propuštění vyšetřované osoby do domácího ošetření. Z rentgenologického hlediska se jedná o vyšetření dlouhotrvajícími sekvencemi. Indikováno je zejména při kontrastním vyšetření břicha a hrudníku, při MR angiografii, MR urografii a vyšetření srdce. Rentgenolog může sice použít tzv. načasování přístroje pomocí „dýchacího popruhu“ či navigátorového echa, které zajistí synchronizaci s dechovou křivkou pacienta. Tento způsob vyšetření však umožní pouze „single-shot“ sekvence s nižší rozlišovací schopností.

Po vzájemné dohodě jsme se pokusili zajistit dostatečně dlouhou apnoickou pauzu využitím klasické laryngeální masky LMA Clasic č. 1 ½ (5-10 kg t.hm.) a LMA Clasic č.2 (10-20 kg t.hm.) dětem v uvedených váhových kategoriích, které nejsou schopny spolupráce při vyšetření. V nazální premedikaci ketaminem a midazolamem byla dítěti zajištěna periferní žilní linka na dětském oddělení. V přípravně MR jsme podali midazolam v dávce 0,1-0,2 mg /kg t.hm.i.v. a ketamin v dávce 0,3-0,5 mg /kg t.hm.i.v. Po nástupu účinků v náručí matky jsme dítě přenesli na vyšetřovací stůl MR. Zde jme zahájili aplikaci volativního anestetika. Používáme sevofuran v úvodní koncentraci 6-8 vol% , která umožní zavedení a bezpečné uložení LAM. Po krátkém úvodu snižujeme koncentraci sevofluranu na 0,6 vol%. Pacient dýchá spontánně. Na pokyn rentgenologa provedeme krátkodobou hyperventilaci dítěte s následnou apnoickou pauzou, kterou udržujeme po dobu nutnou k provedení vyšetření. Situaci opakujeme podle potřeb rentgenologa. Tato technika zatím vyžaduje přítomnost anesteziologa ve vyšetřovací místnosti MR. K monitoraci základních životních funkcí využíváme telemetrické monitorovací techniky Millennia 3155 MVS. Přístroj pro řízenou ventilaci nemáme.

Po ukončení vyšetření přeneseme dítě do přípravny, kde probíhá ukončení analgosedace s odstraněním LAM při trvalé kontrole pSO2.

Podání relaxace se snažíme vyhnout, protože jsme nuceni zajistit bezpečný transport dětí do vzdáleného pavilonu dětské kliniky nebo se jedná o ambulantní pacienty.

Flexibilní laryngální maska u stomatologických výkonů v celkové anestézii u dětí.

MUDr. Jan Bělič

...více

Abstrakta 2005

Úvod:
Laryngeální maska při správném použití bezpečně chrání proti zatečení krve či sekretů z dutiny ústní do dolních dýchacích cest. Proti tracheální intubaci, zejména nasotracheální intubaci, je spojena s menším počtem problémů a komplikací.

Cíl studie:
Zhodnocení zkušeností s používáním flexibilní laryngeální masky u stomatologických výkonů u dětských pacientů.

Typ studie:
Retrospektivní analýza záznamů o anestézii.

Materiál a metoda:
V době od září 2004 do prosince 2004 jsme provedli 136 stomatologických výkonů v celkové anestézii se zajištěním dýchacích cest flexibilní laryngeální maskou u dětí ve věku od 2 do 9 let. Celková anestézie byla vedena bez specifického protokolu podle volby daného anesteziologa.

Výsledky:
Proti literárním údajům jsme zpočátku vždy zaznamenávali určitý stupeň obstrukce dýchacích cest způsobený tlakem operatéra na dolní čelist. Později tento problém až na ojedinělé případy zcela vymizel vlivem zdokonalené spolupráce operačního týmu, který již bez našich výzev samostatně vykonával protitlak na dolní čelist. Jde o doporučovaný manévr k odstranění popisovaného problému, který se ale podle literárních údajů vyskytuje pouze v 10 %.
Kromě výše zmiňovaného problému jsme celkem zaznamenali 7 komplikací (5,2 %). 5 komplikací bylo způsobeno zahleněním pacienta při nerozpoznaném infektu dýchacích cest ( 2x laryngospasmus během výkonu vyžadující podání myorelaxancia, 1x dislokace laryngální masky kašlem, 1x se anesteziolog rozhodl po výkonu zaintubovat a odsát dýchací cesty z tracheální rourky, 1x bezprostředně po výkonu prolongovaný kašel s poklesy saturace O2), 1x byla laryngeální maska dislokována nešetrnou manipulací a 1x byla v pooperačním období pro nedostatečnou vigilitu pacienta nutná přechodná krátkodobá aplikace kyslíku na dospávacím pokoji. Aspirace krve či přítomnost krve ve vnitřní části laryngeální masky nebyla zaregistrována ani v jednom případě.

Diskuse:
V literatuře jsou zmiňovány dva způsoby načasování vyjmutí laryngeální masky po výkonech v dutině ústní. Vyjmutí v hluboké anestézii s následným přetočením pacienta na bok k umožnění odtékání krve umožňuje vyhnout se aktivaci ochranných reflexů dýchacích cest, je spojeno s nižším výskytem kašle, hypoxie a menším rizikem aspirace z regurgitace. Doporučované vyjmutí při návratu vědomí je spojeno s menší četností obstrukce dýchacích cest. Proti těmto údajům jsme zaznamenali různý stupeň laryngospasmu právě při vyčkávání návratu vědomí pacienta. Tento způsob jsme proto po prvních případech opustili, protože se u ošetřovaných dětí téměř pravidelně vyskytoval motorický neklid vedoucí k dislokaci laryngální masky v době, kdy ještě trvala pohotovost k laryngospasmu.
Infekt dýchacích cest obecně zvyšuje četnost komplikací bez ohledu na způsob zajištění dýchacích cest a měl by být u plánovaných výkonů vyloučen. Pokud bychom pacienty s nerozpoznaným infektem dýchacích cest vyloučili, byla by četnost komplikací 1,5 %, a pokud bychom nezapočítali ani komplikaci způsobenou nešetrnou manipulací, byla by četnost 0,7 %.

Závěr:
Použití flexibilní laryngeální masky pro stomatologické výkony vyžaduje znalost způsobu zavádění, dodržení definovaných podmínek k zajištění průchodnosti a ochrany dýchacích cest a dobrou spolupráci operačního týmu obeznámeného s danou problematikou.

Literatura:
Brimacombe J., Laryngeal Mask Anesthesia principles and practice. (second edition), Saunders 2005

FORMA: přednáška

Využití laryngealní a flexibilní laryngealní masky v dětské anestesii.

J. Pavlíková, L. Knoppová, P. Košut

...více

Abstrakta 2005

Používání laryngealní masky je na našem pracovišti běžnou praxí.

Kdy volíme klasickou LMA:
-angiografické vyšetření a vyšetření MR v CA
-oční vyšetření v CA a operace oka a víček
-plánované operace dlouhých kostí
-artroskopie
-operace genitálu
-operace na horních a dolních končetinách
-svalová biopsie
-zavádění CVK
-kombinovaná anestesie regionální a celková, pokud se nejedná o výkony na GIT a v dutině hrudní

Kdy volíme flexibilní LMA:
-operace obličejové části hlavy
-operace středouší(např. AAT)
-operace nosu a paranasalních dutin(sinoskopie, reposice nosní přepážky)
-operace v dutině ústní a nosohltanu(stomatolog. výkony,AT, TE, operace rozštěp.vad patra)

Cílem přednášky je srovnat klasickou a flexibilní LMA,
Parametry, které sledujeme ve dvou souborech pacientů:
1.množství vzduchu nutné k nafouknutí manžezy k dosažení optimální těsnosti (kontrola inspiračního a expiračních DV)
2.tlaky v extraglotickém prostoru vyvinuté nafouknutím LMA a FLMA
3.údaje o bolesti v krku v pooper.období (pacienti po AT a TE jsou vyjmuti z tohoto sledování)

FORMA: přednáška

Maligní hypertermie u dětí v ČR v letech 2004-2005

Štěpánková D., Schroederová I., Valášková I., Klimovič M.

...více

Abstrakta 2005

Úvod.
V ČR pracuje NCDMH od r. 2001. Jeho nedílnou součástí je Dětské ARO FN Brno, které zajišťuje diagnostiku, komplexní anesteziologickou a perioperační péči o dětskou populaci s rizikem MH a spravuje Databázi MH rizikových rodin. Soubor a metody. V Databázi MH je k 15.5.2005 zaneseno 110 rodin, cca 60% na podkladě susp. MH epizody či závažných rizikových faktorů u dětských probandů. Od r. 2005 spolupracujeme s také s řadou slovenských pracovišť, která hlásí MH rizikové pacienty k provedení diagnostiky. Pokud je dítě mladší než 10 let (30kg t.hm.), podstupují IVCT rodiče. Odběr svalu pro IVCT u dětí ve věku 10-18 let probíhá v TIVA na základě přísných indikací. V některých případech je alternativou molekulární analýza. Výsledky. V posledních 2 letech jsme testovali 34 dětí, 11 (32%) s výsledkem MHS, 4 (11%) MHEh a 1 (3%) MHEc. Kromě popsaných kauzálních mutací v RYR1 genu jsme dosud odhalili 2 nové: C711A (Y245X) a G6445A (V2149M). Provedli jsme bez komplikací dalších 12 plánovaných operačních výkonů (mimo diagnostiku MH) u dětí z celé ČR s potvrzenou nebo vysoce susp. vnímavostí k MH ve věku 2-18 let. Diskuse. V dlouhodobém sledování máme 40-50% pozitivních nálezů ze všech provedených svalových kontrakčních testů, tato skutečnost byla opakovaně pozitivně hodnocena EMHG (literální údaje z řady jiných MH center se pohybují mezi 30-40%). Nové mutace je třeba podrobit funkční analýze ve spolupráci se zahraničními centry, aby mohly být případně označeny za kauzální. Zahájili jsme testování slovenských pacientů..

FORMA: přednáška

Intervetebrálna epidurálna anestézia novorodencov a malých detí

P.Kenderessy, J.Gulasová, L.Laho

...více

Abstrakta 2005

Efektívna kontrola bolesti už v detskom veku je nielen humánna ale má zásadný vplyv aj na „ chirurgický“ výsledok a hrá dôležitú úlohu v dalšom vývoji vnímanie bolesti. Štandardný postup v terapii silnej pooperačnej bolesti s použitím silných opioidov je všeobecne akceptovaný, no v najnižšej vekovej skupine pacientov mnohokrát vyžaduje pooperačnú ventilačnú podporu. Regionálna anestézia poskytuje riešenie pre tento problém. Osvedčený kaudálny prístup do epidurálneho priestoru sa javí pri potrebe vysokej lumbálnej resp. hrudnej aplikácie problematický pre nutnosť dlhej inzercie katétra s nižšou úspešnosťou umiestnenia katétra v dostatočnej výške. S vývojom epidurálnych ihiel vhodných pre malé deti sa stáva lumbálna a hrudná epidurálna anestézia ľahko uskutočniteľnou už v novorodeneckom veku štandartnou intervertebrálnou cestou. Autori prezentujú svoje skúsenosti s použitím tejto techniky u novorodencov a malých detí do 1 roka. So súhlasom rodičov u každého pacienta a etickej komisie nemocnice bola pacientom plánovaným na rozsiahlejší chirurgický výkom perioperačná analgézia riešená cestou kontinuálnej alebo jednorázovej aplikácie lokálneho anestetika do príslušného epidurálneho priestoru. Anestézia bola vedená sevofluranom ( 1,7 - 2% ) v zmesi O2:NO. Perioperačný monitor obsahoval EKG, neinvazívny TK, eTCO2, analýzu anestetických plynov,telesnú teplotu a pulznú oxymetriu. Ak si to rozsah výkonu resp. stav pacienta vyžadoval bol zavedený invazívny monitor TK. Po uvedení do anestézie a sterilnej príprave punkčného miesta bol v polohe na boku metódou straty odporu identifikovaný epidurálny priestor. Použitá bola Tuohyho ihla 20 G resp. 23 G pri jednorázovej aplikácii, s bezodporovou striekačkou naplnenou vzduchom. Po identifikácii epidurálneho priestoru bol inzerovaný 24 G katéter do hlbky maximálne 2 cm s naslednou aplikáciou 0,05 – 0,07 ml/kg/segment 0,25% bupivacainu ( resp. levopubivakainu ) s adrenalínom1:200000 . Ak bola indikovaná metóda „single shot“ lokálne anestetikum bolo aplikované priamo cez ihlu. Kontinuálna infúzia bola započatá po 60 minutách rýchlosťou 0,2 - 0,3 mg/kg/hod 0,125 % bupivacainu ( resp. levobupivacainu ). V pooperačnom priebehu bol pacient monitorovaný s EKG, pulznou oxymetriou, neinvazívnym TK, pravidelne boli kontrolované hladiny bupivacainu, pain score a príp. motorická blokáda. Katéter bol ponechaný 72 hodín 51 epidurálych katétrov bolo inzerovaných 46 pacientom ( 10 novorodencov ) priemernej váhy 7,8 kg a veku 4,4 mesiaca pri rozličných chirurgických výkonoch. Najväčšia časť ( 43 ) pripadá na lumbálne inzercie katétra , 5 na hrudné. Vo všetkých prípadoch bol epidurálny priestor ľahko identifikovateľný a katéter inzerovaný. Technické problémy so zalomením katétra boli pozorované v 2 prípadoch, katéter bol arteficiálne predčasne extrahovaný v 5 prípadoch. Žiadne komplikácie vyplývajúce z typu analgézie a umiestnenie katétra neboli pozorované. Táto observačná štúdia ukazuje, že aj v útlom veku je intervertebrálna epidurálna analgézia metódou s minimálnymi komplikáciami. Benefit metodiky vyplýva z redukcie pooperačných ventilačných komplikácií, včasnejšieho nástupu p.o. príjmu, vysoko kvalitnej analgetickej kontroly. Prijatie epidurálnej analgézie rodičmi a ošetrujúcim personálom nasvedčuje, že táto metóda patrí do štandartnej praxe perioperačnej starostlivosti aj v najmladšej vekovej kategórii.

FORMA: přednáška

Hrudní epidurální anestézie a pooperační analgézie pro thorakoplastické výkony u dětí

Z. Řeháčková

...více

Abstrakta 2005

Souhrn: Hrudní epidurální anestézie a pooperační kontinuální analgézie u dětí podstupujících thorakoplastické výkony (pectus excavatum a pectus carinatum) může zvýšit kvalitu analgezie po operaci, usnadní expektoraci, sníží riziko pooperační hypoventilace a usnadní časnou rehabilitaci nemocných. metody: Retrospektivní studie sleduje dětské pacienty operované pro deformity hrudníku v období roku 1999 – 2004 Na oddělení dětské chirurgie FNHK. Sleduje věk, pooperační analgézii (VAS), dobu zavedení epidurálního katetru (hodiny) a komplikace vzniklé v souvislosti s epidurální anestézií a analgézií. Výsledky: V průběhu pětileté periody byla vedena hrudní epidurální anestézie/analgezie u 28 dětí průměrného věku 12,6 let (6-16), ASA I-II. Hrudní epidurální katetr byl zaváděn středním přístupem v úrovni Th 4 – Th6 , u spolupracujících dětí v premedikaci Midazolamem, u ostatních až po zahájení celkové anestézie. Anestézie pro tyto operační výkony byla vedena jako kombinovaná. Epidurální prostor byl detekován metodou ztráty odporu. Byla aplikována testovací dávka Adrenalinu v koncentraci 1 : 200 000 a Trimecain 1%. Lokální anestetikum (Bupivacain nebo Levobupivakain ) bylo aplikováno v iniciální dávce 0,25 ml/kg v koncentraci 0,375 – 0,25%. Doplňující dávky o stejném objemu a koncentraci 0,125 – 0,25% byly aplikovány cca po 2 hodinách po dávce úvodní. Všichni pacienti byli po operaci přeloženi na JIP spontánně ventilující. 60 min. po poslední aplikaci do epidurálního katetru byla zahajována kontinuální epidurální analgezie směsí Bupivacainu 0,25% a Fentanylu v koncentraci 2,5ug/ml směsi, ifúzní rychlostí 0,1ml/kg/h. Po 24 hodinách. byla snižována koncentrace lokálního anestetika ve směsi na 0,175%. Kvalitu analgézii jsme kontrolovali podle VAS (0-10) a upravovali jsme dávkování podle výsledků. Ve 4 případech došlo v průběhu kombinované anestézie k bradykardii, z toho 2x byla spojena s hypotenzí a nutností terapie. Trvání pooperační analgezie bylo v rozmezí 16 – 100 h. U tří pacientů jsme doplňovali analgézii i.v. Tramadolem pro nedostatečný rozsah blokády v prvních hodinách po operaci. U šesti pacientů byla pokračující epidurální analgézie předčasně ukončena (1x pro dislokaci epiduráního katetru s parestézií v oblasti paže,2x pro obstrukci katetru, 2x pro povytažení - dislokaci katetru, 1x pro porušené sterilní krytí katetru) Nezaznamenali jsme žádné infekční komplikace. Závěr: hrudní epidurální anestézie v kombinaci s celkovou anestézií a pooperační kontinuální hrudní epidurální analgézie u dětských pacientů podstupujících thorakopalastické výkony je vhodnou a relativně bezpečnou altenativou i.v. aplikace vysokých dávek opioidů. Kvalitní analgezie po operaci může zlepšit spolupráci s dítětem, usnadní časnou rehabilitaci a může snížit výskyt respiračních komplikací. Použití této metody zkušeným anesteziologem je nezbytné.

FORMA: poster

5 let selektivní intubace dětí rourkou UNIVENT

Mixa Vladimír, Blažková Jana

...více

Abstrakta 2005

Selektivní intubace plic slouží k izolaci ošetřované plíce a jejímu kolapsu při thorakotomii či thorakoskopii. V péči o dětské pacienty k selektivní intubaci používáme trach. rourky s obturátorem Univent (Fuji Syst. Corp. Tokyo,Japan). Od roku 2000 jsme touto rourkou indikovali 478 selektivních intubací. Pacienty byly děti od dvou let do dospělosti, které prodělaly thorakotomii pro plicní výkon (186), thorakotomii pro mimoplicní výkon (132), thorakoskopii (142), resekci CoA (18).Zavedení bylo úspěšné 452x, selektivní intubace proběhla úspěšně v 440 případech. Komplikací, pro kterou bylo nutno selektivní intubaci přerušit, byla opakovaná dislokace obturátoru do trachey (11) a arteficielní perforace balonku obturátoru. Výkony byly vedeny v doplňované anestézii (314) a v kombinaci s hrudní epidurální analgezií (164) Zavádění rourky se provádí fibrooptickou metodou nebo naslepo. Výrobce obě tyto metody uvádí jako rovnocenné. Ve dvou skupinách nejmenších pacientů jsme je porovnali. V první skupině (35 dětí, 5-10 let, Univent 4,5) byla provedena fibrooptická intubace se 100% úspěšností. Druhá skupina (25 dětí, 2-3,5 roku, Univent 3,5) byla intubována naslepo zavedením rourky do bronchu ošetřované plíce. Poté byl vysunut obturátor, jeho balonek nafouknut a rourka povytažena pod poslechovou kontrolou do trachey. Úspěch byl dosažen jen v 18ti případech (72 %). Selektivní intubace rourkou Univent je snadná, bezpečná a šetrná. K jejímu úspěšnému provedení je třeba zvládnout fibrooptickou metodu intubace.

FORMA: přednáška

Anestézie a perioperační péče u onkologicky nemocných dětí

Crhová J., Koudelková L., Košut P., Marek L.,

...více

Abstrakta 2005

Úvod: ve fakultní nemocnici Brno je Klinika dětské onkologie na pracovišti dětské medicíny v Černých Polích. Každým rokem zaregistrují zhruba 100 nových nádorových onemocnění u dětí všech věkových kategorií od novorozenců po mladé dospělé. Tito pacienti podstupují anestézii i k celé řadě výkonů, které se u dospělých řeší při vědomí. Výkony které vyžadují CA: diagnostické: CT, MR: léčebné: zavádění CVK, radikální operace a operace zbytkových tumorů, extirpace uzlin, resekce metastáz. Onkologický pacient: ASA I – VI, častěji ve špatném celkovém stavu. Po chemoterapii – TLS (tumor lysis syndrom, iontová dysbalance až selhání ledvin,leukémie,lymfomy) – vysoká kardiotoxicita chemotrapie – těžká hepatopatie – kachexie, – otoky až anasarka – paralytický ileus – poruchy koagulace, krevního obrazu, anemie – kortikodependentní pacient – opiáty v medikaci – minimální rezervy organismu Příprava a premedikace onkologicky nemocného dítěte - stabilizace stavu, doplnění objemu - k menším výkonům tolerance těžké anemie Hb 70 - krevní deriváty ošetřené ozářením a deleukotizací - stabilizace tělesné teploty – hyperpyrexie, hyppotermie Vlastní výkon - minimální toxicita anestetik (Sevorane, Isofluran) - rychlá eliminace z organismu - inhalační anestézie k dg. výkonům s výhodou - balancovaná anestézie - udržování tělesné teploty - volumoterapie - monitorace - polohování Pooperační sledování na onkologické JIP.

FORMA: přednáška

Protokol postupu při stanovení smrti mozku

Šeda M.

...více

Dětské anesteziologicko resuscitační oddělení FN Brno
Anesteziologicko resuscitační klinika FN USA Brno

Černopolní 9
625 00 Brno

Úvod: Protokol má podat dostatečně srozumitelný návod lékaři,který diagnostikuje mozkovou smrt.
Protokol postupu při stanovení mozkové smrti:

2 lékaři s odpovídajícím vzděláním vyplní protokol o stanovení smrti mozku nezávisle na sobě

 

2. pátrat po okolnostech kontraindikujících odběr

• zemřelého nelze identifikovat
• zemřelý trpí onemocněním, které by mohlo ohrozit zdraví příjemce ( Vyhláška č.437/2002 Sb. )
• zemřelý (u nezletilých a osob zbavených způsobilosti k právním úkonům zákonný zástupce) vyslovil prokazatelný nesouhlas s odběrem

- je evidován v Národním registru osob nesouhlasících s odběrem ( do doby vzniku platí stávající předpis, tj. notářsky ověřené prohlášení osoby nesouhlasící s odběrem ) - za svého života přímo ve zdravotnickém zařízení před ošetřujícím lékařem a jedním svědkem vyjádřil nesouhlas s odběrem

 

3. ošetřující lékař vhodným způsobem sdělí osobám blízkým možnost odběru orgánů

4. u nezletilé osoby a osoby zbavené způsobilosti informaci o předpokládaném odběru zákonnému zástupci podává lékař pověřený statutárním orgánem zdravotnického zařízení.Zákonný zástupce má právo odběr odmítnout. O nesouhlasu s odběrem se provede zápis.

5. u předpokládaného odběru u nezletilých a nezpůsobilých je vhodné získat souhlas zákonného zástupce – předejde se potencionálním soudním sporům

6. pacient je právně volný pro účel odběru orgánů

7. pokud je prokázána mozková smrt, ale odběr se neuskuteční, pacient se odpojí od dýchacího přístroje.

Postintubační stenózy v dětském věku na našem pracovišti v letech 1996-2004

Strnadlová M.¹, Sedláčková Y.¹, Dominik P.¹, Košut P.¹, Machač J.², Mach V.³

...více

FN Brno, Pracoviště dětské mediciny

Dětské ARO (1), Klinika dětské otorinolaryngologie (2), Klinika dětské radiodiagnostiky (3)

Černopolní 9, Brno-Černá Pole, 662 63, e-mail:

ÚVOD: Subglotické stenózy trachey v dětském věku jsou jednou z nejzávažnějších komplikací intubace. Symptomy se mohou objevit hned po extubaci nebo se vyvíjejí do 4 týdnů po extubaci. Příčina vzniku je multifaktoriální. Na základě endoskopického vyšetření se stanovuje tíže postižení ve 4 st. dle Cottona. CÍLEM PRÁCE je upozornit na incidenci této závažné a život ohrožující komplikace u dětí ve spádové oblasti našeho pracoviště, upozornit na diagnostiké omyly, které se dějí v terénu před stanovením diagnosy a navrhnout postup celkové anestézie během konzervativního a chirurgického řešení této komplikace. SOUBOR A METODIKA: Retrospektivní studie, sledované období 01/96-05/04. Soubor: Závažná stenóza se ve sledovaném období vyskytla u 6 dětí - 3chlapci, 3děvčata, průměrný věk 6 a půl roku, průměrná hmotnost 34 kg, průměrná doba trvání intubace 8 dnů, důvody primární intubace-kraniocerebrální trauma 3x, respirační insuficience při BPN a laryngitidě 2x, status epilepticus 1x, stenóza byla vždy lokalisována subgloticky, v průběhu léčby byly vždy podány kortikoidy lokálně i celkově. Celkový počet anestézií na jedno dítě byl v průměru 12,doba trvání všech anestézií na jedno dítě v průměru 641 minut. DISKUSE A ZÁVĚR: Konservativní přístup řešení závažné postintubační stenosy představoval v našem souboru tyto metody: snesení granulací a fibrinu ze sliznice trachey při opakovaných kontrolních laryngotracheoskopiích, opakované dilatace trachey bužiemi, endotracheálními kanylami s rostoucím průměrem a vysokotlakou dilatací angiokatetrem pod tlakem 6 atm v intervalu 2x20 min. Radikální přístup představoval provedení jednofázové přední laryngotracheoplastiky s dilatačním štěpem autologní chrupavky ze žebra. Byl proveden u dvou dětí. Sevofluran zajistil kvalitní anestézii i během vysokotlaké dilatace a manipulace ve výrazně reflexogenní zóně trachey a laryngu. Každá časná dyspnoe u extubovaného dítěte by měla být co nejrychleji indikována k provedení laryngotracheoskopie zkušeným endoskopistou a ke snesení fibrinových náletů a granulací, aby nedošlo k následnému vzniku tuhé vazivové stenózy.

Postavení vysokofrekvenční oscilace v léčbě dětí s ALI/ARDS

Koudelková L.

...více

Fakultní nemocnice Brno Dětské ARO

Černopolní 9, 662 63 Brno

Úvod: Vysokofrekvenční oscilace je uznávanou součástí léčby RDS nezralých novorozenců. Uplatňuje se však také při léčbě ARDS dětí a dospělých, a to v případech, kdy selhává konvenční ventilace. Pro stanovení jednoznačných doporučení k indikaci nasazení na oscilátor zatím není k dispozici mnoho informací. Neznáme ani příliš prognostických údajů pro konkrétního pacienta.

Pacienti a metoda: Soubor pacientů ventilovaných HFO na našem pracovišti zahrnuje 40 pacientů ve věku od 11 dní do 24 let. Sledovali jsme u nich průběh a výsledek léčby, a to vzhledem k době nasazení HFO, jejich demografickým charakteristikám a závažnosti výchozího stavu.

Výsledky a závěry: U všech pacientů došlo k předpokládanému zlepšení eliminace CO2, a tím i úpravě pH. Rozdíly mezi přeživšími a zemřelými byly především v oxygenaci (PaO2, PaO2/FiO2, OI, AaDO2). Nenalezli jsme souvislost mezi časností nasazení HFO a výsledkem léčby (mortalitou).

Polymorfismus genů bactericidal/permeability increasing protein, lipo-polysaccharid binding protein a CD14 receptoru u dětí s infekcí.

Fedora M, Vainer D¹, Košut P, Klapačová L², Klimovič M, Šeda M, Světlíková P³, Hubáček J¹, Michálek J³

...více

Fakultní nemocnice Brno, Institut klinické a experimentální medicíny Praha
Dětské ARO; ¹ IKEM Praha, ² KDIN FN Brno, ³ I. DIK FN Brno
Černopolní 9, 662 63 Brno

Úvod:
Je známo, že polymorfismus genů kódujících proteinové receptory pro endotoxiny (lipopolysacharide binding protein – LBP, bactericidal/permeability increasing protein – BPI) a povrchový monocytární receptor CD14 hraje významnou roli při překonávání septických stavů.

Cíl studie:
Zjistit, jestli polymorfismy genů pro BPI, LBP a CD14 ovlivňují závažnost infekce a rozvoj sepse u dětí v porovnání s kontrolní skupinou zdravých dobrovolníků.

Soubor a metody:
Do studie bylo zařazeneno 68 dětí ve věku 0 – 18 let, které byly hospitalizovány s předpokládanou nebo prokázanou infekcí a teplotou nad 38°C naměřenou dvakrát během 24 hodin nebo teplotou nad 39°C během 24 hodin. Podle klinického průběhu onemocnění a kritérií uvedených v International Sepsis Definitions Conference (Intensive Care Med 2003; 29: 530 – 538) byli pacienti rozděleni do 5 skupin: febrilní, pacienti se SIRS, pacienti se sepsí, pacienti s těžkou sepsí a pacienti se septickým šokem a MODS. Genetická analýza skupin pacientů byla porovnána s genotypy kontrolní skupiny pacientů, jednotlivé genotypové frekvence byly hodnoceny Pearsonovým chi-square testem se statistickou významností < .05.

Výsledky:
V polymorfismech LPB a CD14 genů nebyly nalezeny signifikantní rozdíly mezi skupinami pacientů a kontrolní skupinou. Výskyt alel Glu/Glu pro BPI gen byl častější ve skupině pacientů ve srovnání s kontrolní skupinou (35.3 % vs 24 %, p = 0.040), stejně u pacientů se SIRS, sepsí a MODS byl genotyp Glu/Glu častější než v kontrolní skupině (38.2 % vs 24 %, p = 0.019).

Závěr:
Předběžné výsledky studie ukazují, že Glu/Glu polymorfismus genu pro BPI může být spojen se závažnějším průběhem infekce.

Práce byla podpořena grantem GAČR 301/03/D196.

Použití PA- katétru u pediatrických pacientů v septickém šoku

Klimovič M., Fedora M., Šeda M. Košut P.

...více

Fakultní nemocnice Brno
Dětské ARO
Černopolní 9, 662 63 Brno

Cíle studie:
Ověřit u pacientů, kteří splňují kritéria septického šoku, korelaci mezi základními diagnostickými kritérii a údaji získanými z měření pomocí PA – katétru.Vypracovat protokol léčby pacientů, kteří splňují kritéria septického šoku, a nalézt čas zavedení PA- katétru.

Metoda:
Pacienti splněním hemodynamických a klinických kritérií byli zařazeni do studie. Byl vypracován diagnostický a terapeutický protokol, podle kterého byla dále vedena diagnostika a léčba. Pacienti byli sledováni současně podle standardně prováděného hemodynamického a klinického vyšetření a zárověň byla u nich měřena invazivní hemodynamika pomocí PA – katétru předem stanoveným protokolem Byly porovnávány výsledky standardně prováděné diagnostiky stavu hemodynamiky s výsledky měření hemodynamiky PA - katétrem. Podle předem stanoveného Protokolu PA - katétru u sepsí se měl najít bod, kdy standardně prováděná monitorace hemodynamiky již nekoreluje s výsledky měření pomocí PA - katétru a tím stanovit místo a čas pro zavedení PA - katétru u dětí v sepsi tak, aby benefit převyšoval rizika.

Výsledky:
1.U pacientů, u kterých došlo po „fluid resuscitation“ k normalizaci základních hemodynamických parametrů – MAP, HR došlo zároveň k normalizaci parametrů získaných z PA – katétru.2.u pacientů, u kterých došlo po „fluid resuscitation“ a zavedení kontinuální infuse dobutaminu k normalizaci základních hemodynamických parametrů – MAP, HR došlo zároveň k normalizaci parametrů získaných z PA – katétru. 3.u pacientů, u kterých došlo k normalizaci základního hemodynamického parametru – MAP po „fluid resuscitation“, nasazení kontinuální infuse dobutaminu a nasazení kontinuální infuse noradrenalinu, nedošlo ke korelaci s parametry získanými z PA – katétru, Závěr: Základní hemodynamické parametry u těchto pacientů nedostatečně monitorují stav hemodynamiky.

Význam positivního end-expiračního tlaku při umělé plicní ventilaci

Klimovič M., Košut P., Marek L., Dominik P., Šeda M., Fedora M.

...více

Fakultní nemocnice Brno
Dětské ARO
Černopolní 9, 662 63 Brno

Zdá se, že u žádné součásti umělé plicní ventilace neexistuje tolik nejasností a rozporů jako u positivního end-expiračního tlaku (PEEP). PEEP výrazným způsobem ovlivňuje plicní mechaniku zdravých i postižených plic, nepochybně zlepšuje oxygenaci a je jednou z hlavních složek protektivních ventilačních postupů. Není však jednoznačně definována tak zásadní věc, jakou je způsob nastavení PEEP a jeho hodnota u různých onemocnění dýchacích cest.

Stále se objevují nové poznatky o vlivu PEEP na různé části plic při snížené plicní poddajnosti u respiračního selhání nebo o ovlivnění poddajnosti jednotlivých složek respiračního systému při odlišném původu respiračního selhání.

Práce uvádí výsledky multicentrické studie o umělé plicní ventilaci dětí provedené v rámci Sekce intenzivní medicíny České pediatrické společnosti. Je srovnáván vliv různých hodnot PEEP na dynamickou poddajnost plic u respiračního selhání plicního a mimoplicního selhání. Dále jsou demonstrovány výsledky studie o vlivu PEEP na statickou poddajnost respiračního systému, plic a hrudní stěny u dětí bez plicní patologie v průběhu anestézie.

Současný pohled na pooperační analgezii v dětském věku

V.Mixa

...více

Klinika anestézie a resuscitace FN Motol, Praha

Kvalitní pooperační analgezie je nezbytnou součástí správně prováděné pooperační péče o dětského pacienta. Naše sdělení shrnuje zkušenosti s jejím prováděním ve FN Motol.

Volba analgezie záleží na typu operačního výkonu. U krátkých chirurgických výkonů je součástí analgezie premedikace opiátem (morfin 0,2 mg/kg i.m.) která je po operaci doplněna nesteroidními antiflogistiky či metamizolem. U větších výkonů, při nichž je podání opioidů součástí anestézie, vedeme pooperační analgezii kontinuálním podáním morfinu (0,5 mg/kg/den). Tento způsob analgezie používáme i u velmi malých dětí bez obav z útlumu ventilace. Dle závažnosti průběhu pooperačního období se pak po jednom až třech dnech přechází na nesteroidní antiflogistika či metamizol, který dík minimálním vedlejším účinkům nahrazuje tramadol. Kromě elektrických lineárních dávkovačů ke kontinuálnímu podávání analgetik používáme i mechanické lineární dávkovače Surefuser. Velmi častá je v perioperační péči o děti kombinovaná anestézie a následná epidurální analgezie. Pro krátké výkony, které lze postihnout kaudální blokádou, se tento způsob hojně využívá (levobupivacain do 2 mg/kg). Analgezie spolehlivě přetrvává v prvních 3-4 hodinách pooperačního období. Kontinuální formu epidurální analgezie využíváme v kaudální, lumbální a hrudní formě (levobupivacain či bupivacain 0,2-0,3 mg/kg/hod dle věku pacienta). Pooperační epidurální analgezii je třeba doplnit sedací (midazolam, chloralhydrát), často je obtížné rozeznat kdy je neklid dětského pacienta způsoben nedostatečně ztlumenou pooperační bolestí a kdy nevolí z pobytu na lůžku. K detekci epidurálního prostoru se zejména u malých dětí osvědčila metoda ztráty odporu a ke kontinuální aplikaci lokálního anestetika používáme kovovou spirálou armované katetry.

Selektivní intubace malých dětí tracheální rourkou Univent®

V.Mixa

...více

Abstrakta 2005

Selektivní intubace plic je nutným předpokladem úspěšně provedené thorakoskopie i většiny thorakotomických výkonů. Slouží k izolaci ošetřované plíce, jejímu kolapsu a zabraňuje úniku vzduchu z otevřených dýchacích cest. V anestézii dospělých je standardně řešena použitím biluminální endobronchiální rourky. Pro děti do věku 8-10 let není tato rourka k dispozici, nabízí se však několik alternativních postupů. Původně byla tato situace řešena primární endobronchiální intubací zdravé plíce běžnou endotracheální rourkou nebo kombinovanou endobronchiální a endotracheální intubací. Tyto metody již nepoužíváme.

Na konci 90tých let jsme izolaci ošetřované dětské plíce prováděli pomocí tenkého endobronchiálně zavedeného katetru (Fogarthyho trombektomický katetr nebo balónkový angioplastický katetr) kombinovaného s tracheální intubací. Tento postup je sice technicky poměrně náročný a použití fibrooptické kontroly umístění katetru je nezbytné, ale je minimálně traumatizující a v literatuře hojně citovaný. Ponecháváme si jej jako alternativní metodu.

Nejpoužívanější je v současné době selektivní intubace tracheální rourkou Univent. Univent R (Fuji System Corporation, Tokyo, Japan) je celosilikonová tracheální rourka v jejíž stěně je v kanálku umístěn volně posunlivý bronchiální obturátor opatřený nafukovacím balónkem. Univent se běžným způsobem zavede do trachey a obturátor se umístí do bronchu ošetřované plíce. Rourka je nabízena ve velikostech vnitřního průměru od 3,5 do 9,0 mm, tedy od cca tří let do dospělosti. Instrukce doprovázející tuto moderní pomůcku doporučují dva způsoby jejího zavedení: s použitím fibroskopu a bez něj – naslepo.Zatímco u větších dětí a dospělých používáme fibrooptickou metodu vždy, malé děti u kterých je indikována rourka č. 3,5 intubujeme naslepo. Nemáme totiž k dispozici tak tenký fibroskop. Tento handicap nám umožnil obě metody porovnat.

V období let 2001-2003 jsme podali anestézii pro hrudní výkony 42 dětem ve věku od 3 do 10ti let. Všechny děti byly pacienty Kliniky dětské chirurgie FN Motol a podrobily se thorakotomii nebo thorakoskopii pro kterou bylo nutno provést selektivní intubaci ošetřované plíce. Pacienty jsme rozdělili do dvou skupin. V první bylo 20 dětí (3-5,5 roku) kterým příslušela rourka Univent č. 3,5. Intubace se v tomto případě provádí tak, že rourka je zavedena do hlavního bronchu ošetřované plíce a její poloha je ověřena poslechem. Poté se vysune obturátor, nafoukne jeho balónek a rourka je opět pod poslechovou kontrolou povytažena do trachey. Takto prováděná izolace plíce trvala v průměru 14 minut a úspěšné selektivní intubace bylo dosaženo jen v 15ti případech. V dalších třech případech bylo nutno izolaci plíce předčasně ukončit pro herniaci balónku obturátoru do trachey v průběhu thorakotomie.

Ve druhé skupině dětí (22 pacientů, 5-10 let) byla zaváděna rourka Univent č.4,5 pomocí fibroskopu. Po běžné endotracheální intubaci se pod fibrooptickou kontrolou umístil a nafoukl balónek obturátoru do bronchu ošetřované plíce. Tento postup trval průměrně 8 minut a byl úspěšný ve všech případech. Když během operace došlo u 5ti pacientů k herniaci balónku do trachey, vždy bylo možno jeho polohu fibroskopicky upravit.

Ventilační parametry v průběhu operačního výkonu na izolované plíci vyžadují zpravidla jen minimální úpravu. Po několikaminutovém poklesu saturace arteriální krve kyslíkem hypoxická plicní vasokonstrikce upraví SaO2 zpět k normě. Je-li po výkonu indikována řízená ventilace, pak z důvodu snažší toalety dolních dýchacích cest reintubujeme pacienty běžnou tracheální rourkou.

Z výše uvedeného vyplývá, že ačkoliv výrobce udává obě metody zavedení rourky Univent (fibroopticky a naslepo) jako rovnocenné, je fibrooptická metoda spolehlivější. Izolace plíce bylo takto dosaženo rychleji a se stoprocentním úspěchem, zatímco naslepo byla úspěšnost pouze 60%. Při zavádění tracheálních rourek Univent lze tedy jednoznačně doporučit použití fibroskopu. Na pracovištích zabývajících se anestézií pro dětskou hrudní chirurgií pak fibroskopu se světelným kabelem ne silnějším než 3,2 mm.

MUDr. Vladimír Mixa
KAR FN Motol
V úvalu 84
150 06 Praha 5 – Motol
Česká republika

Dětská anesteziologie otázky a odpovědi

V.Mixa

...více

Abstrakta 2005

Pracoviště dětské anestézie KAR FN Motol odvede ročně přes 10 tisíc anestézií pacientům mladším 14ti let. Díky tomuto množství převážně náročných výkonů jsme vyhledávaným školícím centrem. Ročně u nás absolvuje stáž z dětské anestézie kolem tří desítek lékařů v různém stupni postgraduálního vzdělávání. Následující řádky jsou shrnutím jejich nejčastějších dotazů a odpovědí na ně.

V oblasti předoperační přípravy se nejčastější dotazy týkají předoperačního vyšetření, lačnění a premedikace. Standardní předoperační vyšetření dítěte před operačním výkonem se skládá pouze z vyšetření krevního obrazu a posouzení zdravotního stavu pacienta pediatrem. Další předoperační vyšetření jsou indikována v případě komplikujícího onemocnění a po dohodě s ošetřujícím specialistou. Délka lačnění před výkonem se mírně zkrátila na 2 hodiny pro čiré tekutiny a 4 hodiny pro kojení. Tuhou stravu lze tolerovat 4 hodiny před neodkladným výkonem a den před plánovanou operací. V otázce premedikace lze zcela jednoznačně doporučit užití atropinu (0,2 mg/kg i.m.) zejména pro jeho vagolytický účinek – děti jsou výrazně vagotonické – a pro antisalivační účinek. Premedikaci s převahou sedace a anxiolýzy podáme před nebolestivými výkony nebo před výkony se systémovou nebo epidurální analgezií (midazolam 0,1 –0,2 mg/kg p.o. ev. i.v.). Analgetika (morfin 0,2 mg/kg). v premedikaci volíme před kratšími výkony bez další analgezie.

Anestézie dětí je v současné době vedena ve velké většině případů inhalačně, použit je sevoran, a to i k inhalačnímu úvodu. FiO2 dobře zvlhčené nosné směsi by nemělo poklesnout pod 50 %, N2O nepoužíváme pro obavu z přílišné distenze střev při delších výkonech. Sukcinylcholinjodid byl z intubace při úvodu do anestézie vytlačen kombinací inhalační anestézie a nedepolarizujícího svalového relaxans, v indikovaných případech (crash úvod, laryngospasmus, intubace v IM) jej bez obav podáváme (1 – 2 mg/kg).

Pro volbu tracheální rourky existuje řada vzorců (např. Cole ID = věk/4+4), nejvíce se zde uplatní zkušenost. Hloubka zavedení rourky se řídí dle poslechu (u dětí není predilekce intubace doprava) a především dle kalibrace na hrotu rourky. Rourka s balónkem se používá v indikovaných případech (thorakotomie), nikoliv k dotěsnění špatně zvolené velikosti TR.

V anestézii dětí lze použít dýchací okruh (do 30 kg t.hm.průměr 15 mm, dále běžný, 22 mm) k výkonům u kterých je indikovaná řízená ventilace nebo jednocestný systém. Ten se používá u dětí do 30 kg pro výkony se spontánní ventilací. Z velkého množství typů jednocestných systémů se v na našem pracovišti v současné době nejvíce uplatnila jednoduchá modifikace Ayreova T – systém dle Jacksona - Reese. Inhalace se provádí bez zpětného vdechování, tj. příkonem čerstvé směsi převyšujícím trojnásobek minutové ventilace dítěte.

Časté otázky se týkají užití opiátů v anestézii dětí. Platí zde pravidlo: novorozencům a malým dětem lze podat opiáty pouze tehdy, jsou-li k dispozici prostředky k řešení komplikací, tj. především útlumu dechového centra. Morfin se podává v premedikaci (0,2 mg/kg) a v pooperační analgezii (0,5 mg/kg/den kontinuálně). K vedení anestézie je oblíben sufentanil pro nejkratší útlum dechového centra a hypnosedativní účinek (0,5-1 ug/kg/hod.)

Peroperační infuze lze řešit podle jednoduchého schématu: 10 ml/kg plného roztoku (R1/1) podáváme při krátkých výkonech a v první hodině delšího výkonu. Pak pokračujeme podle typu výkonu 10 až 40 ml/kg/h (např. u laparotomií) tak, aby nejméně 50% bylo plného roztoku a 50% osmoticky aktivní ( Haes 6%, albumin 5%, mražená plasma). Ztráty hradíme dle situace.

Regionální techniky jsou v anestézii dětí hojně využívány, vždy však s kombinací s celkovou anestézií. Nejčastější je kaudální a lumbální, u větších dětí i hrudní aplikace, v jednorázové i kontinuální podobě. Vždy je třeba pamatovat nejen na odlišnou anatomii páteřního kanálu dítěte, ale i na to, že díky nižší vazebné kapacitě plasmatických bílkovin je větší procento volného anestetika v plasmě, a tím i vyšší nebezpečí toxické reakce. Nyní se používá výhradně levobupivacain. Je nutno dodržovat maximální dávku pro novorozence LB 0,25% 0,5 ml/kg, pro větší děti 2 mg/kg kaudálně a 1,25 mg/kg v hrudní oblasti. Kontinuální dávka pro novorozence je 0,2mg/kg/hod a pro větší děti 0,3-0,4 mg/kg/hod.

Během výkonu je třeba dítě zahřívat nejlépe kombinací vyhřívací podložky, suchých roušek a vhodnou teplotou sálu s omezením proudění vzduchu. Teplotu pacienta je nutno měřit alespoň jedním, nejlépe jícnovým teploměrem. Udržet dostatečnou tělesnou teplotu novorozence je velmi obtížné, batole lze poměrně snadno přehřát.

Závěrem lze shrnout, že anestézie malého dítěte je bezpečná při zajištění oxygenace, hydratace, analgezie a tepelné pohody. Vyplatí se používání pomůcek určených pro děti, je nutno přesně dávkovat léky, vyvarovat se polypragmazie a neimprovizovat..