Zpráva o stavu dětské anestézie

Navzdory trendům moderní dětské anestézie, kde je na jednodenní výkony kladen velký důraz, u nás ambulantních anestézií trvale ubývá (r. 1999: 9331 výkonů, r. 2002: 8556 výkonů) [1]. Zde lze příčinu spatřovat jak ve stagnaci dětské populace, tak v nedostatečném zájmu a podpoře plátců zdravotní péče a ve snaze zdravotnických zařízení o udržení nadbytečné dětské lůžkové kapacity.

Úbytek dětských anesteziologických výkonů a zvyšování jejich odborné a finanční náročnosti vede k pochopitelnému soustřeďování péče o děti do několika málo center. To má za následek vznik nevelkého počtu špičkových týmů, ale na druhé straně začíná být problémem pro mladé anesteziology získat potřebnou zkušenost v péči o dětské pacienty.

Nový vzdělávací program v oboru anesteziologie a resuscitace předpokládá 36 měsíců praxe na akreditovaném pracovišti. Nelze však předpokládat, že na všech akreditovaných pracovištích bude možno splnit požadovaný počet výkonů zejména v anestézii nejmenších dětí. V budoucnu bude pravděpodobně postgraduální výuka dětské anestézie probíhat v dosavadních školících centrech (FN Motol, FN HK, DFN Brno). K získání bazálních znalostí dětské anestézie lze použít tuzemské učebnice, např. nové vydání Larsenovy „Anestézie“ či „Základy anesteziologie a resuscitační péče dospělých i dětí“ doc. Pachla, ucelenější informace je však nutno hledat v zahraničních učebnicích [např. 2,3,4]. Nejnovější informace lze pochopitelně získat z časopisů a kongresů. V tuzemských periodicích se články s dětskou problematikou vyskytují zřídka, vynikající úroveň má „Pediatric Anesthesia“, měsíčník vydávaný nakladatelstvím Blackwell Publishing v Londýně. V elektronické podobě se lze s tímto časopisem seznámit na adrese www.blackwellpublishing.com/journals/pan. V časopise jsou publikovány studie, komentáře a zprávy od předních světových odborníků zabývajících se problematikou dětské anestézie. Vedle nich lze nalézt velmi zajímavé práce autorů z méně věhlasných pracovišť, které redakční rada ochotně publikuje. V této souvislosti je vhodné připomenout, že impakt faktor tohoto časopisu je 0,983.

Tematické bloky věnované dětské anestézii jsou součástí většiny významnějších národních i mezinárodních kongresů. Dětské anestézii v plném rozsahu se věnují především každoroční kongresy American Society for Paediatric Anaesthesia (www.pedsanesthesia.org) a pro nás bezesporu dostupnější výroční setkání Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland (www.apagbi.org.uk). Evropské národní anesteziologické společnosti a sdružení zastřešuje FEAPA (Federation of European Associations of Paediatric Anaesthesia) jejímž členem je prostřednictvím ČSARIM i naše republika. Tato společnost pořádá každoročně sympozia věnovaná dětské anestézii a to postupně ve všech členských zemích FEAPA. Jedenkrát za 4 roky je pořádán Evropský kongres dětské anestézie, v roce 2005 v Kolíně nad Rýnem (www.feapa-cologne2005.org). Rozsáhlé stránky FEAPA s novinkami v dětské anestézii, kontakty, odkazy a kalendářem akcí lze najít na adrese www.feapa.org.

Je potěšujícím zjištěním, že základní nové trendy které lze vysledovat na významných kongresových jednáních se české dětské anestézii podařilo zachytit a mnohdy úspěšně rozvíjet. V následujících řádcích nabízím jejich shrnutí.

V otázce předoperačního lačnění a premedikace došlo k významnému zkrácení doby od posledního p.o. příjmu do úvodu do anestézie. V případě čiré tekutiny, tj. sladkého čaje, neperlivé vody ale i jablečného džusu je tolerován interval 2 hodiny, poslední kojení 6 hodin a tuhá strava v předvečer plánované operace. Čtyři hodiny na vylačnění před urgentním výkonem zůstávají [5]. V rámci předanestetické vizity se stejně důležitý jeví i pohovor s rodiči, řádné vysvětlení průběhu a rizik anestézie jejich dítěte a již i v našich podmínkách bezpodmínečné získání písemného souhlasu s výkonem.

I když se názory na nutnost a složení premedikace v posledních letech velmi různí, je účelné znát a dodržovat základní principy farmakologické přípravy dětí před celkovou anestézií. Správná premedikace má přinášet anxiolýzu, blok vagových reflexů, snížení sekrece dýchacích cest, amnezii, usnadnit úvod do celkové anestézie a je-li to potřeba, potencovat analgesii a snižovat kyselost žaludečního obsahu. Který z těchto účinků zdůraznit a který potlačit se anesteziolog rozhoduje dle typu operačního výkonu, věku a povahy dítěte.

V praxi podáváme před výkony, při kterých není potřeba analgezie (např. diagnostika) nebo je zajištěna systémovou či epidurální cestou, premedikaci s převahou sedativní a anxiolytické složky (midazolam). Opiáty (morfin 0,2 mg/kg) používáme před kratšími operačními výkony (hernioplastiky apod.) a využíváme jejich analgetickou potenci jak peroperačně, tak v pooperačním období. Atropin podáváme vždy. Způsob aplikace premedikace je v rukou předepisujícího anesteziologa, je však třeba brát v úvahu omezenou spolehlivost alternativních cest podání (p.o., p.r., nasálně apod.) ve srovnání s intramuskulární aplikací.

Volba prepremedikace vychází z povahy dítěte a jeho aktuálního psychického stavu. Dávky sedativ u neklidných a anxiosních dětí mohou být překvapivě vysoké (např. diazepam 0,3-0,4 mg/kg p.o.).

Velké množství publikovaných sdělení se týká zavedení nových preparátů a taktiky jejich používání v anestézii dětí. Je nesporné, že zavedení nových farmak výrazně zjednodušilo vedení anestézie dětí a učinilo jej snáze řiditelným a bezpečnějším. Nejvýrazněji se na této skutečnosti podílí sevofluran. Toto inhalační anestetikum dík svým vlastnostem (příjemná vůně a potlačená dráždivost dýchacích cest, malá rozpustnost v krvi a tkáních, minimální ovlivnění inotropie) [6,7] vrátilo do dětské anestézie inhalační úvod jako standardní postup zahájení celkové anestézie. Inhalace nosné směsi s 8 % sevofluranu vede po cca 30ti vteřinách ke ztrátě vědomí a do dvou minut lze provést venepunkci bez reakce na bolest. Takto je možné uvádět děti všech věkových kategorií [8]. Je-li indikována endotracheální intubace, lze ji provést buď v hluboké inhalační anestézii (samozřejmě po zajištění žilního vstupu), nebo po podání nedepolarizujícího myorelaxancia. Do značné míry je tím eliminováno užití často diskutovaného suxametonia, to je nyní rezervováno jen pro indikované případy, především urgentní intubaci a crush úvod. V průběhu vedení inhalační anestézie je třeba vzít v úvahu nezvykle vysokou MAC sevofluranu, kterou vyžadují zejména novorozenci a kojenci (3,3% – 2,5%). Prokazatelná je i potenciace účinku nedepolarizujících svalových relaxancií a opiátů.

Odeznění inhalační anestézie může být provázeno v některých případech stavy excitace a zmatenosti. Jejich příčina není dosud jednoznačně stanovena. Vyšší incidenci pozorujeme u pacientů, u nichž v premedikaci a v průběhu výkonu nebyla použita sedativa a analgezie byla podána epidurální cestou. Výskyt excitace lze zmírnit i postupným snižováním koncentrace sevofluranu v závěru výkonu. Excitovaní pacienti se spontánně zklidní během 10-15 minut, v případě potřeby lze použít i.v. podaný midazolam (0,1-0,2 mg/kg) [9,10]. I přes tuto drobnou výhradu lze bez nadsázky prohlásit, že podávání anestézie bez tohoto inhalačního anestetika je v celé šíři dětské operativy krokem zpět.

Desfluran přes upřímnou snahu výrobce nedosáhl takového rozšíření jako sevofluran. Při použití v dětské anestézii jej krom vysokých pořizovacích nákladů výrazně znevýhodňuje nemožnost inhalačního úvodu pro vysokou dráždivost dýchacích cest [11].

Svalová relaxace je zabezpečena podáváním cisatracuria, jeho kontinuální infuze spojená s měřením hloubky relaxace umožní nejlépe využít zmiňovanou potenciaci relaxancií sevofluranem [12].

Z opiátů je prakticky výhradně používán sufentanil, jehož vynikající analgezie společně s hypnosedativním účinkem a výrazně menším útlumem dýchání než jsme byli zvyklí u předchozích fentanylových derivátů jej předurčují pro použití v anestézii dětí.

Vzhledem k dostupnosti velkého množství analgetik a sedativ je k dispozici značné množství postupů pro kvalitní pooperační analgezii. V našich podmínkách se dlouhodobě osvědčuje kontinuální i.v. aplikace morfinu (0,5 mg/kg/den). Nevyžádá-li si povaha operace opiátovou analgezii, je velmi oblíbený metamizol v dávce 10-15 mg/kg v krátké infuzi. Rychlé podání může způsobit anafylaktoidní reakci. V dalších dnech je analgezie kryta ibuprofenovými či paracetamolovými čípky. Tolik populární koxiby nedoznaly v dětské pooperační analgezii zatím výraznějšího rozšíření.

Počet výkonů provedených v kombinované anestézii (celková + regionální) u nás meziročně trvale narůstá, a to i přes celkově se snižující počet dětských anestézií (r. 1999: 1235 výkonů, r. 2002: 1433 výkonů) [1]. Tento vzestup je patrný zejména v anestézii novorozenců a malých dětí a zcela odpovídá trendům ve vyspělých evropských zemích.Jeho příčinou je lepší dostupnost špičkového materiálu, který v této věkové skupině umožňuje bezpečnou punkci a katetrizaci epidurálního event. intratekálního prostoru [13].V posledním roce je běžně užívaný bupivacain nahrazován levobupivacainem, k jehož základní charakteristice patří význačné snížení kardio a neurotoxicity. Jeho analgetická potence je identická s bupivacainem, doba účinku je dokonce udávána znatelně delší. I když v literatuře jsou údaje o užití levobupivacainu u dětí ojedinělé, dle vlastních zkušeností můžeme doporučit dávkování vycházející ze schemat určených pro bupivacain.Důležitým kriteriem je maximální jednorázová dávka 2 mg/kg (levobupivacain 0,25% 0,8 ml/kg) [16]. Levobupivacain používáme k „single shot“ aplikaci, je-li zaveden epidurální katetr pokračujeme bupivacainem 0,25% s přídavkem sufentanilu a nejnověji i alfa2 agonistů [14,15]. Dětem běžně aplikujeme všechny typy epidurální blokády v jednorázové i kontinuální podobě, spinální a zejména periferní bloky nedoznaly většího rozšíření. Vzhledem k tomu, že u dětí se všechny regionální blokády provádějí v celkové anestézii, je třeba obezřetný postup, kontrola hloubky zavedení katetru a dokonalá znalost příznaků a řešení komplikací.

Velmi frekventovaným tématem je zajišťování dýchacích cest dítěte. Zcela nový rozměr dostává debata o pediatrických rourkách s balonkem. Je možné je použít i v nejmenších velikostech neboť na trh přicházejí dětské velkoobjemové nízkotlaké rourky [17]. Jsou konstruovány tak, aby neutlačovaly perfuzi sliznice dýchacích cest a aby insuflovaný balónek rouru nedislokoval nebo nehernioval se přes její distální konec. Stále oblíbenější je užívání dětských laryngeálních masek. Po LMA Pro-Seal se objevuje LMA Fastrach [18] s pružnou armovanou rourkou určená zejména pro ORL a stomatochirurgické operace. Často je diskutována též metodika řešení obtížných intubací. V praxi se ukazují jako nejúčinější intubace vodičem přes laryngeální masku, fibrooptická metoda a použití videolaryngoskopu Glidescope. Je zřejmé, že tyto metody vyžadují zkušenost a poměrně velkou finanční investici [19].

Bispektrální analýza (BIS) je neuroelektrofyziologická metoda monitorace ztráty vědomí resp. neschopnosti vnímat podněty z okolí pomocí matematické analýzy EEG křivky. Řada odborníků se domnívá, že zanedlouho bude pro vedení anestézie stejně nezbytná jako nyní pulzní oxymetrie. Dětským anesteziologům může posloužit k prevenci příliš mělce vedené anestézie i k významné úspoře anestetik. Vzhledem k rozdílné elektrofyziologické aktivitě mozku malých dětí však dosud nebyla stanovena dolní věková hranice, za níž tuto metodu použít. Za tuto hranici je nejčastěji považován věk 3 roky [20,21].

Závěrem lze shrnout, že moderní dětská anestézie poskytuje řadu postupů snadno proveditelných i v našich podmínkách, s jejichž pomocí lze podat uspokojivým způsobem anestézii dětem všech váhových kategorií i na pracovištích, kde pediatrická problematika není běžně řešena.

Literatura

1. Drábková J.: „Statistika oboru anesteziologie a resuscitace, Česká republika 2002. Materiál zpracovaný pro potřebu ČSARIM dle ÚZIS ČR.“
2. Coté Ch. J., Todres D.I. a kol.: „A Practice of Anasthesia for Infants and Children“, W.B. Saunders Company, 2001
3. Steward D.J., Lerman J.: „Manual of Pediatric Anaesthesia“, Churchill Livingstone, 2001
4. Dahlens B.: „Regional Anesthesia in Infants, Children, and Adolescents“, Wiliams and Wilkins , 1995
5. Cote Ch.J.,: „Preoperative preparation and premedication“, Br J Anaesth.83; 16-26, 1999
6. Patel S.S., Goa K.L.:“Sevoflurane - A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and its clinical use in general anaesthesia" Drugs 1996, 51, 658-700
7. Malviya S., Lerman J., "The blood /gas solubilities of sevoflurane, isoflurane halothane and serum constituent concentrations in neonates and adults" Anesthesiology 1990, 72, 793-796
8. Sigston P.E., Jenkins A.M.C., Jackson E.A., Sury M.R.J., Mackersie A.M., Hatch D.J. "Rapid inhalation induction in childern: 8% sevoflurane compared with 5% halothane" Br.J. Anaesth. 1997, 78, 362-365
9. Johr M.: „Exzitacion nach Sevofluran: Ein Problem in der Kinderanaesthesie“, Anaesthesist 1999, 48, 917-918
10. Aono J., Ueda W., Mamiya K.: Greater incidence of delirium during recovery from sevoflurane anesthesia in pre-school boys" Anesthesiology 1997, 87, 1298-1300
11. Taylor R.h., Lerman J.: „Induction and maitenance characteristics of anaesthesia with desfluranein infants and children“, Can J Anaesth 1992, 39, 6-13,
12. Bryson H.M., Faulds D.: „Cis-atracurium besylate“, Drugs 1997, 53, 848-866
13. Sang C.N., Berde C.B.:“A multicenter study of safety and risk factors in paediatric regional anaesthesia“, Anaesthesiol.1994;81: A1384
14. Ivani G. :“Paediatric Regional Anaesthesia, a Practical Approach“, SEE – Firenze 2001
15. Foster R.H., Markham A.: „Levobupivacaine“, Drugs 2000, 59, 561-579
16. Mixa V.: „Levobupivacain – dávkování v anestézii dětí“, Anest intenziv Med., 14, 2003, č.6, 259-261
17. Weiss M.: „ Die Microcuff Pädiatrietubus“, Anaesthesist 2004, 53, 73-79
18. Ferson D., Rosenblatt W.: „Use of the Intubating LMA-Fastrach in 254 Patients with Difficult to manage Airways“, Anesthesiology 2001, 95, 1175-81
19. Agro at al.: „Tracheal intubation using a Macintosh laryngoscope or a GlydeScope.“ Br J Anaesth, 2003, 90, 705-706
20. Sebel P.S., Lang E., Rampil I.J. et al.: „A multicenter study of bispectral elektroencephalogram analysis for monotoring anestetic effect.“, Anesth Analg 1997, 84, 891-899
21. McCann M.E., Bacsik J., Davidson A. et al.: „The correlation of bispectral index with endtidal sevoflurane concentration and hemodynamic parameters in preschoolers“, Paediatric Anaesthesia 2002, 12, 519-525.

MUDr. Vladimír Mixa